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            解讀《內蒙古自治區欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》

            一、制定《實施細則》背景和必要性

            醫保基金是群眾的救命錢,確保醫保基金安全是醫保部門的首要職責。當前,醫保基金投訴舉報渠道不暢,監管部門職責不清,聯動機制尚未建立,監管力量分散。定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員通過違法違規和欺詐騙保等手段,騙取、套取醫保基金的行為時有發生。醫保基金監管制度不完善,醫療費用快速增長,基金支出壓力顯著增加,都嚴重影響著醫保基金安全、穩定、可持續。

            習近平總書記批示,勿使醫保基金成為新的“唐僧肉”,任由騙取,要求加強醫保基金監管。李克強總理、韓正副總理、孫春蘭副總理都明確要求加強醫保基金監管。在全國醫療保障工作座談會上,韓正副總理反復強調,加強醫保基金監管是當前醫保部門的首要政治任務。為貫徹落實習近平總書記重要批示精神,堅持問題導向,落實舉報獎勵規定,持續堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾,暢通舉報渠道,建立舉報線索督辦和反饋機制,促進形成部門協同、群眾參與、社會監督的良好態勢,不斷提高醫保基金使用的安全性、有效性。

            二、《實施細則》起草依據

            依據《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發<欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>》,自治區醫療保障局、財政廳聯合出臺了《內蒙古自治區欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》(內醫保發〔2019〕5號)(以下簡稱《實施細則》)。

            三、《實施細則》主要內容

            (一)適用范圍

            《實施細則》中舉報獎勵適用范圍為:公民、法人或其他社會組織對醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應予獎勵的。

            (二)醫療保障基金

            《實施細則》所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。

            統籌地區醫療保障部門負責涉及本統籌地區醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

            (三)欺詐騙取醫療保障基金行為

            《實施細則》中欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括:

            定點醫療機構及其工作人員虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金;為參保人員提供虛假發票;將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍;為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇;為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務;掛名住院、降低入院指征、無指征治療、分解住院;串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出;定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

            定點零售藥店及其工作人員盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品;為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出;為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務;為參保人員虛開發票、提供虛假發票;定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

            參保人員偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金;將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫;非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利;涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

            醫療保障經辦機構工作人員為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續;違反規定支付醫療保障費用;涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

            其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

            (四)舉報方式

            《實施細則》中舉報方式主要有:實名舉報和匿名舉報。舉報人可以通過舉報電話、網站、郵件、電子郵箱、APP等各級醫療保障部門開通并向社會公布的任何一種舉報渠道進行舉報。

            (五)獎勵標準和獎勵程序

            主要內容為醫療保障部門應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見,對屬于受理范圍的舉報案件,一般應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢,原則上最多不超過6個月。辦結后的10個工作日內,統籌地區醫療保障部門填寫《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵審批表》,根據核查結果提出獎勵意見。將《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵決定書》(以下簡稱《獎勵決定書》)送達舉報人,通知其辦理領取獎金手續。統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵基金,納入同級政府預算,可次年兌現。對符合條件的舉報人可按查實欺詐騙保金額的5%,最高額度不超過10萬元。舉報獎勵的資金,原則上采用非現金的方式支付,舉報人自收到《獎勵決定書》之日起一年內未領取獎金的,視為自動放棄。

            (六)監督管理

            《實施細則》中監督管理主要內容為不得泄露舉報人相關信息,不得虛假舉報。

            (七)《實施細則》由自治區醫療保障局、財政廳負責解釋。

            附附件:

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